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过半的病房被占据,这种病毒今年来势汹汹……

2019-11-17 22:51:47 作者:匿名

在高峰期,将近一半的肺炎患儿与这种病毒有关!

编者按

“儿科学,大案要案”是医学儿科学频道推出的全新案例学习模式。运用严格的医学逻辑思维,逐层分析病例,探索根本原因。它会逐渐让你更接近疾病背后的“真正杀手”。每一个层次的分析都达到了一个转折点,要求读者回答一个问题,然后进入下一个层次的推理和推测。通过这种“以问题为导向”的案例研究,读者可以零距离接触临床病例,发展“学术”临床思维,这被认为对临床实践有很大的好处。这个关于严重肺炎病例的讨论集中在治疗的选择上。

友好提醒:全文约6300字,阅读需要12分钟。

今年,南方几家医院的儿科受到了病毒的肆虐。在我的医院,在高峰期,将近一半的肺炎与这种病毒有关,许多严重的病例,其中最严重的是致命的。为了减少医院内的交叉感染,许多部门专门设立病房来治疗感染病毒的肺炎患儿,甚至有一半的病房在高峰期被占用。那么,谁是恶灵?让我们从一个严重的案件开始。

那天的夜班发生了一起严重的案件。当我从当地一所著名大学的附属医院得知此案时,我知道此案不应该简单。

这是一个三岁的男孩(别名:翔)。他营养不良,看起来很瘦。他只有10公斤。发烧和咳嗽已经持续了半个多月。我已经去过医院很多次了,但是我的情况还在恶化。开始时为轻度高热,每天发热4~6次。服用退烧药后,药效一结束,它就几乎退烧了。在a医院门诊部治疗一周后,发烧没有减轻,咳嗽逐渐加重。

起初,只考虑急性上呼吸道感染(通常称为“感冒”),并给予对症支持治疗。门诊先后使用三种抗生素、两种头孢菌素和一种阿奇霉素,但疗效不佳。

第8天,发热和咳嗽增加,呼吸也明显增加,伴有喘息。我又去了医院。医生听诊香可能得了肺炎。血常规检查中crp(c反应蛋白)一般正常。x光显示双侧肺部发炎。考虑到疾病的快速发展,住院治疗的收入。

检测表明,多种病原体均为阳性,包括血清eb病毒igm抗体、支原体igm抗体、军团菌igm抗体、腺病毒igm抗体和乙型流感病毒igm抗体。咽拭子对单纯疱疹病毒、细小病毒和巨细胞病毒的拷贝呈阳性。

在这种情况下,医生担心是哪种病原体导致疾病在治疗中逐渐发展?还有各种病原体感染吗?还是你被不同的病毒或细菌感染了?

1.你认为翔是哪种感染?

A.病原体感染

B.多病原体感染

C.不同阶段的不同病原感染

D.首先由一种病原体感染,然后由其他病原体感染

2.如果一种病原体被认为是主要的,你认为可能是哪一种?

A.腺病毒

B.流感病毒

C.支原体

D.军团菌

E.单纯疱疹病毒或巨细胞病毒

医院里的医生显然有这种困惑,从处方药上可以看出。

入院后先后使用了多种抗病毒药物和抗生素,包括阿昔洛韦、更昔洛韦和奥司他韦,针对单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、eb病毒和流感病毒进行病原体检测。在抗生素方面,除了门诊使用的两种头孢菌素和阿奇霉素外,它们也升级为第三代头孢菌素,甚至是高级抗生素替考拉宁(这种抗生素一般用于严重的革兰氏阳性球菌感染,通常用于青霉素类和头孢菌素类治疗失败的情况)。

为了支持治疗,给予丙种球蛋白来抑制和中和炎症因子并改善igg功能。糖皮质激素具有抗炎作用。

3.下列哪种抗病毒药物对流感有效?

A.阿昔洛韦

B.更昔洛韦

C.奥司他韦

D.缬更昔洛韦

4.下列哪种病毒具有明确的抗病毒作用?

A.巨细胞病毒

B.eb病毒

C.流感病毒

D.单纯疱疹病毒

从用药情况来看,甲医院已经使用了5种抗生素(逐步升级)和3种抗病毒药物,加上C球和激素,可以说,“飞机”和“大炮”已经投放市场,但它们根本没有阻止这种凶猛的疾病,而且正在逐渐恶化。经过10天的治疗,翔仍有反复发热和咳嗽,喘息变得越来越严重,并逐渐变得烦躁不安,抗拒各种治疗。

胸部ct检查显示两肺都有实变阴影,包括右肺的大实变阴影,这明显加重了疾病。

图1:转院当天胸片:双肺多发片状阴影,肺局部实变,可见右肺,与肺炎一致

当孩子被送到我们医院时,他很激动。当他没有接受氧气时,血样的饱和度下降到82%。安静时,面罩吸氧可将血样饱和度维持在92% ~ 97%——这表明儿童已经依赖吸氧,肺部病变严重,需要持续吸氧才能维持。

我们知道正常人的氧饱和度在95%以上,当氧饱和度在90%到95%之间时,在安静状态下不会有明显的缺氧症状,但活动时会出现胸闷、气短等不适。

但是,如果血氧饱和度低于90%,孩子会有明显的缺氧症状,如果此时血氧饱和度无法及时控制,血氧饱和度可能会跌落悬崖,从而危及生命。

这个孩子患有呼吸急促、鼻翼激动、三凹征、呼吸困难和轻微的嘴唇发绀。不吸入氧气时,氧饱和度降至90%以下,血气和氧分压低于60mmhg。显然,这个孩子患有严重的呼吸衰竭。因此,诊断和治疗的第一步应该是找到保持儿童血氧饱和度的方法。

吸氧时,如果翔能保持安静,血氧饱和度可以保持在90%以上,但问题是他坐立不安,不愿吸氧或雾化,并不断撕掉脸上的面罩。

5.重症肺炎患者烦躁不安时应该考虑哪些可能性?

A.重症肺炎缺氧,呼吸困难,容易烦躁

有必要考虑个性的原因,识别易怒和任性。

C.注意重症肺炎并发颅内感染的可能性

D.当发生严重肺炎时,在极少数情况下会诱发中毒性脑病

因此,我们给孩子服用镇静药,努力让他们平静下来,减少氧气消耗,并配合吸氧来确保身体有足够的氧气供应。同时,雾化支气管扩张用于抑制气道炎症和减轻水肿。抬起肩膀,向后仰,完全打开气道。间歇性吸痰以保持呼吸道通畅。经过这样的治疗后,孩子逐渐安静地睡着了,喘息略有改善,血氧饱和度可以保持在92%以上。

接下来,还有一个严重的问题:

这孩子是什么类型的感染?

是病原体感染还是多病原体感染?

它是处于不同阶段和不同顺序的病原体感染,还是先有一种病原体感染,然后是其他病原体感染?

首先,孩子是哪种类型的感染?

在整个病程中,患儿的白细胞不高,门诊和住院检查crp略有升高。此外,儿童军团菌igm抗体呈阳性。医院甲认为不能排除细菌感染的可能性,所以先后使用了五种抗生素,其中一种高于另一种。

6.关于碳反应蛋白的说法是正确的

A.升高的a.crp通常意味着细菌感染,需要抗生素

B c反应蛋白是一种急性期蛋白,可在身体的各种应激反应中发现,如手术、创伤等。

C.crp可用作鉴别细菌感染或病毒感染的独立指标

如果crp和白细胞都增加,那一定是细菌感染

一直有一种误解,认为crp升高是细菌感染。Crp是一种急性期蛋白,常见于急性炎症。事实上,当身体被组织感染或损坏时,身体压力下肝细胞合成的蛋白质可以帮助识别和清除病原体。

Crp=细菌感染?不!事实上,crp在病毒感染、心肌损伤、手术创伤、肿瘤和免疫疾病中都有一定程度的升高。例如,川崎病(免疫紊乱疾病)的crp可高达数百。

那么,为什么许多医生认为crp是细菌感染的指标?

一些研究表明crp对细菌感染有93.7%的敏感性和13.2%的特异性。换句话说,crp对细菌感染的敏感性高,特异性差。换句话说,crp通常在细菌感染期间显著增加,但是crp的增加不能说是细菌感染。许多人混淆了敏感性和特异性的区别。严格来说,crp不是感染的完整指标。目前,没有可靠的参考阈值来定义细菌感染或病毒感染。

那么,我们应该如何区分细菌感染和病毒感染呢?

作者认为需要综合分析,一个指标不能用来确定是哪种感染。至少包括以下四个方面:

(1)白细胞计数(White血细胞Count):一般来说,被细菌感染的白细胞总数增加,而被病毒感染的白细胞总数减少(不是绝对的)。

这是因为在细菌侵入人体后,其趋化因子和补体激活产物导致吞噬细胞进入血液并迁移到感染部位发挥抗菌作用,导致白细胞(通常是中性粒细胞)的总体增加。然而,病毒正好相反,因为它在细胞中复制,导致白细胞死亡,从而导致白细胞总数减少。当然,这不是绝对的。例如,当发生严重的细菌感染时,骨髓抑制和白细胞也可能减少。

(2)降钙素原和crp:pct的敏感性为92.7%,特异性为63.2%。crp对细菌感染的敏感性和特异性分别为93.7%和13.2%。

可以看出,当细菌感染发生时,crp和pct都可能增加,并且pct对细菌感染的预测价值高于crp。

(3)治疗反应:细菌感染通常在正确使用抗生素后有所改善,而病毒感染无效,甚至在滥用抗生素后诱发菌群失调和双重感染。

(4)临床特征:不同的感染部位往往意味着不同的病原体。

例如,化脓性皮肤感染在金黄色葡萄球菌感染中是常见的,而手足口病是病毒感染,肺炎和脑炎可以是细菌或病毒。其中,脑炎可通过脑脊液常规、生物化学和病原体鉴定为细菌感染或病毒感染。然而,肺炎,如果有脓痰、脓胸或肺脓肿,通常意味着细菌感染。

总之,无论是细菌感染还是病毒感染都不能仅仅由其中一种来判断,而应该通过综合分析来判断。在这种情况下,多次血液常规检查中白细胞总数一直较低,crp仅略高,咳痰主要是白痰,抗生素治疗在临床上没有改善,白细胞、crp和pct都没有显示出上升趋势,这都表明病毒感染而不是细菌感染的可能性。

7.以下关于医学局限性的陈述是正确的

A.医学对于疾病和治疗总是准确和无可辩驳的。

医学总是能够准确地诊断疾病,并采用统一和无差别的治疗方法

C.医学是一门循证医学,一门概率科学,在许多情况下不能给出确切的答案。

医生在治疗某个病例时经常需要治疗、评估和调整。有时,即使他们已经完全康复,一些临床问题仍然存在疑问。

事实上,甲医院使用抗生素的原因绝非毫无根据:

(1)虽然儿童白细胞不高,但中性粒细胞比例一直很高,甚至高达80%。许多人会认为它是细菌感染。这种观点源于对细菌感染引起白细胞增多的机制的不理解。事实上,当白细胞总数不高甚至较低时,判断白细胞分类的意义是有争议的。

(2)军团菌igm抗体阳性;

(3)发生严重病毒感染时,可混合其他病毒、细菌、支原体等感染;

(4)患有多种病原体的儿童呈阳性,但可能存在免疫缺陷,免疫缺陷的多种感染往往伴有细菌感染;

(5)在治疗过程中,患儿的病情仍呈进步趋势,医生担心细菌感染。

综上所述,笔者倾向于认为,儿童主要受病毒感染,病程长,病情重,有并发细菌感染的危险。建议仅以预防性方式使用抗生素,不要使用高级抗生素或多种抗生素联合使用。

第二个重要的问题是,这个孩子感染了什么样的病毒?

在疾病开始时,儿童的主要特征是高烧,伴随着咳嗽、气短、喘息和全身中毒的逐渐加重。早期缺乏肺部体征,症状与感冒相似,随后逐渐出现湿罗音和喘息,伴有鼻翼搅动、明显的三角体征、心率加快、烦躁易怒;血液腺病毒igm阳性;早期影像正常,随后出现分散炎症,逐渐发展为肺实变。

可以说,其发病特点、症状和体征、影像学和病原学均与腺病毒肺炎的诊断完全一致。随后,我院咽喉拭子和支气管肺泡灌洗液均经pcr证实为腺病毒肺炎。

8.以下关于腺病毒的陈述是正确的

腺病毒至少有90种基因型,分为7个亚属

腺病毒是呼吸道感染的常见病毒,可导致结膜炎、喉炎、支气管炎和肺炎

腺病毒也能引起膀胱炎、肠胃炎和脑炎

d重症肺炎主要为3型和7型。hadv-7b是2019年中国南方的主要流行株

9.关于腺病毒的正确流行病学陈述是

人腺病毒感染的潜伏期一般为2-21天,平均为3-8天

B.潜伏期结束到发病的急性期是最具传染性的时期

无症状潜伏感染也可能是传染源

D.传播途径包括液滴、接触和粪便口服传播

腺病毒最常见于6个月至5岁的儿童,尤其是2岁以下的儿童。

腺病毒肺炎可与其他病原体混合,加重疾病,增加死亡风险,更有可能导致后遗症。然而,值得一提的是,《儿童腺病毒肺炎诊断和治疗指南》(2019年版)特别指出,“腺病毒肺炎具有混合感染,通常发生在疾病发作后7天。因此,在疾病的初始阶段很少见。即使白细胞和crp略有升高,也不建议在肺炎初期使用高级广谱抗生素。这不仅对原发性疾病的治疗毫无用处,而且容易发生继发性和晚期混合感染,特别是耐药菌和侵袭性真菌感染,加重治疗难度,影响预后。”

所以,问题出现了。检测多种阳性病毒是共同感染吗?你需要同时治疗吗?

在儿童的血液和咽喉拭子中检测到六种病毒。这六种病毒同时被感染是真的吗?

首先,eb病毒和巨细胞病毒的感染率很高,甚至可以终生感染。大多数都不是致病的。检测这两种病毒并不奇怪。此外,现有的研究在诊断这两种病毒的当前感染方面极其严格。

其次,当发生严重腺病毒肺炎时,机体免疫经常受到干扰,此时可能会出现假阳性抗体检测。

第三,对于以前健康、无免疫缺陷或不完整的患者(如早产儿),在诊断混合感染时应小心谨慎。

最后,如果确定连续感染或其中一个与感染合并,需要足够的证据。

在这种情况下,尽管翔营养不良,但他通常很健康,几乎没有疾病,这表明先天性免疫缺陷的可能性不高。在这次感染中已经检测到八种病原体。除腺病毒外,其他病原体感染的可能性值得探讨。

如果无法判断是否存在多重病毒感染,是否可以应用经验性抗病毒治疗?

有些人可能持有“宁杀勿放”的心态。事实上,在目前的抗病毒药物中,广泛使用的利巴韦林、阿昔洛韦和更昔洛韦具有不确定的抗病毒效果。目前,除了乙型肝炎病毒和肝炎病毒的确切抗病毒疗效外,抗病毒治疗对大多数其他病毒感染的疗效并不确切。

对于巨细胞病毒和eb病毒感染,诊断标准苛刻,抗病毒适应症严格。经常需要许多证据来证明抗病毒药物将仅被使用(主要用于婴儿和儿童以及具有免疫缺陷/抑制、器官移植或多器官感染或噬血细胞综合征等的证据的人)。)。

然而,腺病毒、单纯疱疹病毒和细小病毒的抗病毒治疗并不确切。因此,在这种情况下,对儿童的抗病毒治疗可能没有益处,但可能增加肝、肾负担和免疫紊乱的风险。

10.以下是腺病毒肺炎的并发症

A.呼吸衰竭

B.急性呼吸窘迫综合征

C.中毒性脑病或脑炎

D.败血症

E.噬血细胞性淋巴组织细胞增多症

分析对症治疗和病因治疗,还有一个非常重要的方面,就是并发症/并发症的治疗。其中,湘军来到诊所时情绪激动,引起了医生的注意。给氧吸入和雾化时,翔非常有抵抗力(用手撕裂和哭泣),而不接受吸氧和其他治疗时,他可以静静地躺着(但血氧饱和度不稳定)。

那么,是被宠坏了,反复无常,还是身体不适和不安?

孩子的父母都是广州本地人(这种情况通常意味着土豪),而孩子通常很受宠爱,由于他们的小气和任性,很容易不愿意配合治疗。然而,如果一个人不考虑个性的原因,他有时会误判医生为易怒和易怒,需要仔细识别。

然而,翔的妈妈告诉我翔是双胞胎之一,他们有一个妹妹。翔的母亲还说,她最近几年生了这三个孩子,他们都在家里长大,逐渐成为家庭主妇。家庭负担自然落在翔的父亲身上。翔的父亲烧伤了,导致他脸上、脖子和上肢多处疤痕。没有正式工作,他只能依靠零工(电工)来补贴家人。这个家庭的生活(包括两个老人和一个家庭的七个成员)完全取决于其中一所被拆除房屋的租赁,因此可以说他们并不缺钱。

事实上,湘家相对贫穷。翔的母亲说,她的孩子从小就比较懂事。因此,我们可以初步判断,湘这次拒绝配合治疗,不是因为小气和任性,而是因为可能的身体不适。这一判断后来得到了证实。肺炎好转后,孩子的神经症状消失了,他是个聪明的孩子。

有神经系统受累时,常常提示重症肺炎,特别是腺病毒b组7型引起的肺炎。偶有报道,脑膜炎和脑炎与腺病毒感染相关;严重病例,可以并发中毒性脑病。中毒性脑病,常表现为一般情况差、精神萎靡,或嗜睡、易激惹,有时烦躁与萎靡相

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